在慢性病负担持续加重的背景下，慢病随访系统正以数字化、智能化手段重塑管理范式，推动服务从“粗放式覆盖”向“精准化干预”转型。该系统通过整合物联网、大数据与人工智能技术，构建起覆盖患者全生命周期的健康管理闭环。

系统核心功能之一是建立动态健康档案。通过连接家用血压计、血糖仪等设备，实时采集患者生理指标，同步整合电子病历、用药记录及生活方式数据，形成多维健康画像。医生可基于数据波动趋势预判病情变化，提前调整干预策略。例如，高血压患者连续三日血压值异常升高时，系统自动触发预警并推送至医生端，实现风险前置管理。

个性化方案制定是系统另一突破点。依托医学知识库与患者历史数据，系统自动生成包含饮食、运动、用药的定制化健康计划。针对糖尿病患者，系统可结合血糖波动规律推荐分餐方案，并通过移动端推送用药提醒，确保治疗方案精准落地。数据显示，使用该系统的患者血糖达标率提升，用药依从性显著改善。

系统还通过自动化流程优化资源配置。智能随访任务分配功能根据患者风险等级自动匹配随访频率，高危人群纳入高频监测，稳定患者转为线上管理。基层医疗机构借助远程会诊模块，可实时连接上级医院专家资源，破解优质医疗资源分布不均难题。敦煌市社区卫生服务中心通过系统整合三大公卫平台，实现随访影像留存、数据自动上传，管理效率提升。

当前，该系统已覆盖全国多地医疗机构，形成“预防-治疗-康复”一体化管理网络。随着5G与区块链技术融合应用，未来系统将进一步强化数据安全与实时交互能力，为慢性病防控提供更坚实的数字底座。