在慢性病防控需求激增的背景下，慢病随访系统通过标准化流程与智能化技术，实现患者从建档到长期管理的全流程数字化覆盖。

患者信息录入与建档是系统运行的基础环节。基层医务人员需在系统中录入患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，同步整合疾病史、用药记录、过敏史等健康数据。针对高血压、糖尿病等重点病种，系统自动关联血压、血糖等关键指标，生成动态健康档案。部分地区平台支持患者通过移动端自助完善信息，提升建档效率。

个性化随访计划制定依托系统智能分析能力。医务人员根据患者病情分级、并发症风险及生活方式，在系统中设定随访频率与内容。例如，对血压未达标患者，系统建议2周内安排强化随访；对病情稳定者，则生成季度随访计划。部分系统可自动匹配国家基本公共卫生服务规范，确保计划合规性。

随访执行与数据采集通过多渠道实现。医务人员可利用便携设备完成血压、血糖等指标现场检测，数据实时上传至系统；对行动不便患者，通过电话或视频开展远程随访，系统自动记录沟通要点。随访过程中，医务人员需更新患者用药情况、生活方式调整等动态信息，确保档案时效性。

数据分析与决策支持是系统核心价值所在。系统自动生成患者健康趋势图，预警异常指标，如连续3日血糖超标即触发警报。医务人员可调取区域同病种患者数据，对比分析管理效果。部分平台集成人工智能辅助诊断模块，为复杂病例提供治疗建议。

目前，该系统已在全国多地推广，患者规范管理率提升，医疗成本下降，构建起“预防-治疗-康复”一体化的慢性病管理新生态。