在健康中国战略推动下，慢病随访系统通过技术赋能与模式创新，将管理触角深入村卫生室层级，构建起覆盖“县-乡-村”三级联动的健康管理网络。系统以县域医共体为枢纽，打通旗县级医院、乡镇卫生院与村卫生室的数据壁垒，实现电子健康档案、诊疗记录、检验检查结果的实时共享。村医通过便携式检测设备完成血压、血糖等基础指标采集后，数据即通过加密通道上传至区域健康平台，形成动态更新的患者健康画像。

系统内置的智能分层管理模块，根据患者风险等级自动生成随访计划。对红色高风险人群，系统触发“双周上门+专家会诊”机制，村医携带移动随访包入户巡诊，完成眼底筛查、肺功能检测等专项检查，数据同步至县域心电诊断中心，专家10分钟内反馈处置建议；对绿色低风险群体，则通过线上平台推送健康打卡任务，实现远程监测与指导。

为强化村医服务能力，系统整合健康宣教资源，推送个性化科普内容，并开设线上问诊通道，患者可随时咨询用药、饮食等问题。针对行动不便群体，系统支持家庭医生团队预约上门，提供用药指导、康复训练等一站式服务。此外，系统引入积分激励机制，患者参与健康管理可兑换体检服务，提升依从性。

目前，该模式已显著提升基层慢病管理效能。数据显示，高血压患者血压控制率提升至85%，糖尿病患者血糖控制率达83%，急诊就诊次数下降，构建起“防、筛、管、治”一体化的基层健康管理网络。