在分级诊疗体系深化推进的背景下，慢病随访系统通过技术融合与机制创新，成为破解基层医疗资源瓶颈、实现“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的核心工具。该系统以数据互通为基石，依托物联网技术实时采集患者血压、血糖、心电图等核心指标，同步上传至区域健康信息平台，形成覆盖诊疗记录、用药情况、生活习惯的动态健康档案。基层医生可调阅患者历史数据，上级专家通过远程会诊系统实时查看基层数据，为复杂病例提供技术支撑。

智能分层管理机制是系统推动分级诊疗的关键。基于AI算法的风险评估模型，系统自动将患者划分为高、中、低风险三级，并实施差异化干预策略：高危患者启动双周强化随访，增加专项检测频率；中危患者实施季度随访，重点监测并发症；低危患者以自我管理为主，系统推送个性化健康建议。动态调整机制确保管理弹性，若患者连续3个月指标稳定，系统自动降级管理强度；若病情恶化，则升级管理级别并触发多学科会诊或紧急转诊。

系统还通过远程视频问诊、用药提醒、健康宣教等功能，强化医患协同与上下联动。基层医生可实时连线上级医院专家，共同制定诊疗方案；患者从基层首诊到上级医院治疗，再到康复期下转社区，系统全程记录健康数据，形成闭环管理。目前，该模式已显著提升基层医疗机构慢病管理率，上级医院专科门诊资源得以集中处理复杂病例，构建起“技术赋能+流程优化+服务升级”的分级诊疗新生态。