慢病随访系统中随访人员通常包括基层随访人员、上级审核人员和系统管理员等角色，其角色和职责一般划分如下：

一、基层随访人员

1、信息收集

负责与慢病患者进行定期沟通，通过门诊随访、电话随访、家庭访视等方式，收集患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、联系方式、既往病史等。

详细记录患者的病情变化，包括症状、体征、疾病诊断、治疗方案调整等情况，以及患者的生活方式，如饮食、运动、吸烟饮酒等习惯。

2、数据录入

将收集到的患者信息准确无误地录入到慢病随访系统中，确保数据的完整性和准确性。例如，按照系统设定的格式和要求，录入患者每次随访的血压、血糖值等具体数据，以及医生对病情的诊断和建议等文本信息。

3、健康指导

根据患者的病情和个体差异，为患者提供个性化的健康指导。如指导糖尿病患者合理饮食、适量运动，告知其如何自我监测血糖；指导高血压患者按时服药，定期测量血压，以及如何预防并发症等。

4、问题反馈

在随访过程中，及时发现患者存在的问题和需求，如患者对治疗方案的疑问、出现的药物不良反应等，并将这些问题反馈给上级医生或相关专业人员。同时，将患者对随访服务的意见和建议也反馈给相关部门，以便不断改进服务质量。

二、上级审核人员

1、数据审核

对基层随访人员录入到系统中的随访信息进行审核，检查数据的准确性、完整性和逻辑性。例如，审核患者的各项生理指标是否在正常范围内，病情描述与治疗方案是否匹配，数据录入是否符合规范等。

2、质量控制

定期对随访工作的质量进行评估和分析，通过抽查随访记录、电话回访患者等方式，检查基层随访人员的工作质量，发现存在的问题和不足，并提出改进措施和建议。

3、业务指导

为基层随访人员提供业务指导和培训，解答他们在随访过程中遇到的疑难问题，帮助他们提高业务水平和工作能力。例如，对新入职的随访人员进行系统培训，讲解随访的规范和要求、常见问题的处理方法等；定期组织业务学习和交流活动，分享最新的医学知识和随访技巧。

4、报告撰写

根据随访数据和质量评估结果，撰写随访工作报告，向上级主管部门或医疗机构领导汇报慢病随访工作的进展情况、存在的问题及解决方案，为制定相关政策和工作计划提供依据。

三、系统管理员

1、系统维护

负责慢病随访系统的日常维护和管理，确保系统的稳定运行。包括服务器维护、数据备份、软件升级等工作，及时处理系统出现的故障和问题，保障系统的安全性和可靠性。

2、权限管理

为不同的随访人员设置系统操作权限，根据其角色和职责分配相应的功能模块和数据访问权限。例如，基层随访人员只能录入和查看自己负责患者的信息，上级审核人员可以查看和审核所有随访信息，系统管理员则拥有最高权限，能够对系统进行全面的管理和设置。

3、数据管理

对系统中的随访数据进行管理和分析，定期清理无效数据和重复数据，优化数据库结构，提高数据查询和处理效率。同时，根据业务需求，为随访人员提供数据查询和统计功能，帮助他们更好地了解患者情况和随访工作进展。

4、技术支持

为随访人员提供技术支持和帮助，解答他们在使用系统过程中遇到的技术问题，如系统登录问题、数据录入错误提示等。及时收集随访人员对系统功能的需求和建议，反馈给系统开发人员，以便对系统进行优化和改进。