医务人员使用慢病随访系统制定回访计划，需先熟悉系统功能，再依据患者病情和需求设置个性化的回访方案，具体步骤如下：

1、登录与进入系统

医务人员打开慢病随访系统的登录页面，输入自己的账号和密码进行登录。

登录成功后，进入系统主界面，找到 “回访计划” 或 “随访计划” 相关模块，通常在患者管理或随访管理的菜单选项中。

2、筛选患者

在 “回访计划” 模块中，利用系统的筛选功能，根据患者的疾病类型、病情严重程度、治疗阶段等条件筛选出需要回访的患者名单。例如，筛选出患有高血压且病情处于二级及以上的患者，或者是近期调整了治疗方案的糖尿病患者。

可以进一步细化筛选条件，如选择特定年龄段、特定就诊科室或特定医生负责的患者，以便更精准地制定回访计划。

3、确定回访时间与方式

针对不同疾病和病情的患者，按照临床指南和经验确定回访时间间隔。一般来说，病情稳定的慢病患者，如血压、血糖控制良好的高血压、糖尿病患者，可每 3 - 6 个月回访一次；病情不稳定或近期病情有变化的患者，如刚发生过心肌梗死的冠心病患者，可能需要每月甚至更频繁地回访。

根据患者的实际情况和回访内容选择合适的回访方式，如电话回访、门诊复诊、家庭访视或线上平台回访。对于行动方便、病情较轻的患者，可优先选择电话回访或线上平台回访；对于需要进行详细检查和评估的患者，安排门诊复诊；对于行动不便或病情较重的患者，考虑家庭访视。

4、设置回访提醒

在确定回访时间后，利用系统的提醒功能设置回访提醒。可以选择在回访前 1 - 2 天设置提醒，方式包括短信提醒、系统内弹窗提醒或邮件提醒等，确保医务人员不会错过回访时间。

对于长期的回访计划，设置定期重复提醒。例如，对于每 3 个月回访一次的患者，设置每 3 个月自动重复提醒，直到患者的病情稳定或达到特定的治疗阶段。

5、录入与保存计划

将确定好的回访时间、方式、提醒设置等信息详细录入到系统中对应的患者回访计划表格或界面中。确保信息准确无误，包括患者的基本信息、回访时间安排、回访方式选择以及特殊备注等。

录入完成后，仔细检查一遍回访计划的内容，确认无误后点击 “保存” 或 “提交” 按钮，使回访计划生效并存储在系统中。

6、查看与调整计划

医务人员可随时在 “回访计划” 模块中查看已制定的回访计划列表，了解不同患者的回访时间、方式等信息。

根据患者的病情变化、治疗进展或其他特殊情况，及时对回访计划进行调整。例如，如果患者病情突然加重，需要提前回访并调整治疗方案；如果患者因特殊原因无法按原计划进行门诊复诊，可将回访方式改为电话回访或重新安排复诊时间。在调整回访计划后，务必再次保存并确认，确保系统中的信息与实际回访安排一致。