慢病随访系统的目标用户群体是围绕慢性病管理需求展开的，核心人群为慢性病患者及其直接关联的医疗与健康管理者。以下从患者、医疗机构、健康管理者三个维度分类说明，并突出用户需求与系统价值：

一、慢性病患者

1、已确诊慢性病的患者

典型疾病：高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、高脂血症、慢性肾病等。

2、需求特点：

需要长期规律监测健康指标。

依赖药物治疗，需定期调整用药方案。

存在并发症风险，需早期预警与干预。

3、系统价值：

自动记录健康数据，生成趋势分析报告。

推送个性化健康指导。

提醒复诊、用药，降低并发症发生率。

案例：糖尿病患者通过系统上传每日血糖数据，医生根据数据调整胰岛素剂量，使糖化血红蛋白从8.5%降至6.8%。

4、多病共存患者

典型场景：同时患有高血压和糖尿病的患者，需协调多药联用方案，避免药物相互作用或治疗冲突。

系统优势：整合多病种管理方案，减少患者奔波于不同科室的负担。

5、高危行为人群

典型行为：吸烟、酗酒、高盐饮食、缺乏运动、不规律服药等。

需求特点：

需要行为干预。

依赖系统提醒与监督，提高自我管理能力。

系统功能：

推送健康行为干预内容。

记录行为改善数据。

二、医疗机构与医护人员

1、基层医疗机构

典型机构：社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室。

需求特点：

患者数量多，需高效管理工具。

需满足公共卫生考核要求。

系统价值：

自动化随访任务分配，减少人工操作。

生成统计报表，支持绩效考核。

2、专科医生与家庭医生

需求特点：

需远程查看患者健康数据，及时调整治疗方案。

需与患者保持沟通，解答疑问。

系统功能：

实时数据监测。

在线问诊、处方开具。

三、健康管理者与相关机构

1、公共卫生管理部门

需求特点：

需统计区域慢病患病率、控制率，制定防控策略。

系统价值：

汇总区域慢病数据，分析流行趋势。

评估基层医疗机构管理效果，优化资源配置。

2、第三方健康管理机构

典型场景：企业健康管理、商业保险健康干预。

需求特点：

需降低慢病并发症风险，减少赔付成本。

系统功能：

定制化健康管理方案。

生成健康风险评估报告，支持保险产品定价。

四、特殊需求人群

1、老年慢性病患者

需求特点：

操作设备能力有限，需简化系统界面。

需家属或社区志愿者协助数据上传。

系统适配：

开发老年版APP，支持一键上传健康数据。

提供视频通话功能，方便医生远程指导。

2、孕产妇合并慢性病

典型情况：妊娠期高血压、妊娠期糖尿病。

需求特点：

需同时管理母婴健康，避免药物对胎儿的影响。

系统功能：

提供孕产妇专用健康指导。

联动产科医生与慢病管理团队，制定个性化方案。