当前，慢性病已经成为危害人民健康、经济和社会可持续发展的严重公共卫生问题。近年来，国家高度重视，采取村、镇两级卫生室联动的方式，签约家庭医生信息系统，对基层农村患有慢性病患者提供入户随访、体检等方式，将慢性病管理防控工作作为民生补短板的重要内容，积极开展慢性病综合防治各项工作。目前，慢性病管理防控工作成效明显，群众健康得以保障。 

如何有效提高慢性病患者的治疗率和控制率，更大程度降低他们的治疗费用是目前慢性病管理的难题。村卫生室、镇卫生院镇村两级联动的方式，签约家庭医生，实行“一医一护一村医”，即“一名卫生院医生、一名护士、一名村医”为一个入户小分队的形式，对全镇群众提供入户随访、体检等，提高群众慢性病患病的知晓率，同时对患有高血压、糖尿病、精神病、肺结核等疾病的慢性病患者提供重点观测、治疗、控制，将慢性病管理防控工作作为民生补短板的重要内容，积极开展慢性病综合防治各项工作。

现在管理的慢性病人群，管理方式主要是入户随访、药物指导、饮食健康指导，健康体检。发现高血压控制不满意，就会转诊到镇卫生院。 

在国家实施基本公共服务对慢性病防治干预管控政策之前，群众患慢性病的发病率、病死率、致残率颇高，常常出现慢性病患者对自身患病的知晓率、治疗率、控制满意度低的现象。国家实施慢性病防治干预政策之后，患者可以在早期就被告知患有慢性病，慢性病防治，干预一系列措施不仅有效提高慢性病患者的知晓率、治疗率和控制率，还很大程度地降低他们的治疗费用，减轻患者的家庭负担。

山东上正信息科技有限公司研发的智能慢病随访设备和家庭签约医生随访信息系统帮助国家慢性病管理实现村、镇级卫生室联动，提升了信息录入管理的效率，帮助国家实现高效的慢病随访管理。