随着我国社会经济发展，以高血压、糖尿病等为主的慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已成为我国越来越严重的公共卫生问题。高血压是老年人最常见的慢性疾病，是导致老年人卒中、冠心病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量和寿命。我国老年高血压患者已达8346万，且患病人数呈持续增加的趋势。 慢病成为当前我国人口不断老龄化的重要问题。为有效缓解慢病患者日益增加的压力，在政府的大力提倡下，“小病进社区，大病进医院”的新型社区慢性病管理模式被提上日程。 

 慢性病人的现状以及需求分析： 

（1）自身健康监测情况 

经调研39.8%的慢性病人能在1年定期开展体检，30.26%的人2年1次体检；20.71%的3年体检1次；近10%的人体检时间超过3年，甚至没有体检过。 

（2）患者就医情况 

社区卫生服务站没有根据社区卫生服务功能和社区慢性病患者需求，提供适宜的基层卫生服务。患者的就医需求没有得到满足。就慢性病患者而言大多数患者倾向于综合性大医院，在他们的观念里只有综合性大医院才具有专业性的医技人员和充足的医疗设备，也确实如此，大医院各种医疗设备先进齐全，社区里医疗设备有限，并不能满足居民的需求。 

（3）居民健康行为及心理状况分析 

社区卫生服务站没有进行有针对性地开展慢性病的健康指导、行为干预和筛查；未给慢性病患者进行有周期性的提供精神卫生服务和心理卫生咨询服务。患者的健康活动项目的需求没有得到满足。社区未深化建立病人的电子信息档案，能够有效的对病人资料进行病理、病发、诊治过程的跟踪管理。 

上正华瑞健康管理云平台助力智慧慢病管理，推行社区慢病随访服务。 

1、建立个人健康档案 

为慢性病人指派专门的全科医生，预约门诊进行健康筛查结果，录入全面完整的基线测量或已有健康数据/体检数据，收集并录入病史，设计健康问卷。与病人确认测量数据指标，设置警报及阈值标准，进行健康教育和基本健康指引等。支持家属在线查询家人的健康档案、健康管理方案，以及服务记录。 

2、健康筛查 

为慢性病人建立个人账户，然后根据客户初始健康数据和当前身体状况进行分组管理，使用多种健康检测设备仪器套装进行基本生命体征测量及健康问卷的问答，对慢性病人的进行初步的健康筛查，区分日常监控的重点。 

3、健康数据监测 

医生远程对慢性病人进行每日或定期监测健康数据，可基本判断慢性病人的身体健康情况，也可初步监控到多数疾病异常指标信息的早期异常，从而降低慢性病人健康风险，减少治病医疗费用支出，提高慢性病人健康水平，为慢性病人提供治未病的健康信息管理服务。 

4、健康管理方案制定 

专家在线针对慢性病人的健康状况、工作性质等，制定可操作的健康管理计划、干预方案及疾病科普知识，让慢性病人对自身健康管理负责。定期自动推送健康宣教文章、视频、以及相关健康产品。 

5、医护人员每日后台健康监护 

每位慢性病人均有绑定的大爱平台医护人员每日在后台监控用户监测数据及其变化趋势和情况，记录和管理客户健康数据及体重、血压、血糖的每日指标，记录和管理病人的用药情况。处理用户的询问及留言等，同时会针对具体用户的监测数据进行对应的建议和叮嘱。对意外情况及时派工上门服务，转诊，及通知家属。 

6、定期随访服务 

专家助理团队，针对每个用户的健康情况设置个性化的健康问题包，进行专家问诊式的定期随访，日常健康问卷情况收集。可在线视频问诊，支持专家预约远程会诊，用户足不出门就可享受日常问诊、就诊服务。实时关注病人的健康情况，提高病人健康管理意识。