国家公共卫生健康管理平台针对慢性病构建了全周期管理体系，涵盖高血压、2型糖尿病及慢阻肺等重点病种，形成“筛查-干预-随访-评估”闭环管理机制。

在疾病筛查环节，平台对35岁及以上常住居民实施年度免费血压测量，非同日三次收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg者纳入管理。针对糖尿病高危人群，通过空腹血糖检测结合体重指数、家族史等12项危险因素进行风险评估，实现早发现早干预。

干预措施强调个体化方案制定。对血压控制不达标或出现药物不良反应患者，2周内调整治疗方案并强化随访；对血糖波动较大者，结合饮食运动处方优化用药组合。针对慢阻肺患者，首次随访需完成肺功能检测及用药记录，建立动态呼吸功能监测档案。

随访体系采用分级管理机制。高血压患者按风险等级分为低危、中危、高危三级，分别实施3个月、2个月、1个月周期随访。糖尿病患者每年4次面对面随访包含空腹血糖检测、足背动脉搏动检查及并发症筛查。所有病种均建立电子健康档案，实时更新用药记录、体征数据及转诊信息。

健康评估环节整合多维度指标。年度体检涵盖心肺听诊、眼底检查、神经功能评估等18项内容，结合实验室检测结果生成个性化健康报告。对连续两次控制不达标患者启动转诊机制，确保及时获得专科诊疗服务。

该体系通过信息化手段实现医防融合，使慢性病患者规范管理率提升至85%以上，有效降低心脑血管事件等并发症发生率，为构建全民健康管理网络提供重要支撑。