国家公共卫生健康管理平台针对慢性病患者构建了精准化分级随访体系，通过风险分层与动态调整机制实现全周期健康管理。该体系以高血压、糖尿病等重点病种为核心，依据患者病情控制水平、并发症风险及依从性等维度实施三级管理。

一级管理针对低危患者，如1级高血压无其他危险因素者，采取每3个月1次随访频率，重点开展健康教育与生活方式干预。若初诊患者经3个月非药物治疗无效，则启动药物治疗并加强监测。

二级管理覆盖中危患者，包括1级高血压伴1-2个危险因素或2级高血压患者，随访间隔缩短至2个月。该层级在常规监测基础上增加靶器官损害筛查，如高血压患者需定期评估心脑血管风险，糖尿病患者需强化足背动脉搏动检查等并发症预警指标。

三级管理聚焦高危群体，对血压控制未达标、出现药物不良反应或新发并发症的患者实施月度随访。此层级建立紧急转诊通道，当患者出现收缩压≥180mmHg、意识改变等危急症状时，基层机构需在2周内完成转诊追踪。对于血糖控制不佳或并发症不稳定的患者，系统自动触发强化管理流程，增加用药调整频次与自我管理技能培训。

该体系通过智能评估模型每年动态调整管理级别，结合年度健康体检数据与季度随访记录，确保分级精准性。数据显示，实施分级管理后重点人群规范管理率提升至85%以上，有效降低急性心脑血管事件发生率，为构建全民健康管理网络提供重要技术支撑。