在慢性病防控领域，公卫体检系统通过多维度技术手段与标准化服务流程，实现对高血压、糖尿病等慢性病的精准干预。系统以数据驱动为核心，构建“筛查-评估-干预-跟踪”的全周期管理闭环。

风险评估与分层管理是首要环节。系统整合体检数据、诊疗记录及生活方式信息，通过智能算法对居民进行慢病风险评分。针对高血压、糖尿病患者，系统依据血压、血糖控制水平及并发症情况，自动划分低、中、高风险等级，并生成个性化管理方案。

定期随访与动态监测是关键支撑。系统为确诊患者提供每年至少4次面对面随访服务，同步开展空腹血糖检测、血压复测等专项检查。随访过程中，医务人员重点记录患者用药依从性、饮食运动习惯及症状变化，对血压≥180/110mmHg或血糖≥16.7mmol/L等危急值立即启动转诊机制，2周内完成转诊结果追踪。

个性化干预措施涵盖生活方式指导与药物治疗管理。系统根据患者年龄、性别及合并症情况，提供低盐膳食、减重运动等定制化建议，并通过智能穿戴设备实时监测运动步数、心率等数据。对需药物治疗的患者，系统自动推送用药提醒，记录药物不良反应，并依据血压血糖波动情况动态调整用药剂量。

健康教育与能力提升贯穿全程。系统通过短信、APP等渠道定期推送慢病防治知识，组织患者参与健康自我管理小组，开展同伴教育。同时，为患者家属提供护理技能培训，强化家庭支持网络。

目前，该模式已在全国基层医疗机构广泛应用，显著提升慢病控制率，降低心脑血管事件发生率，为构建分级诊疗体系提供有力技术支撑。