公卫健康管理平台在慢病管理领域构建了覆盖全周期、多维度的分级随访机制，通过风险分层与动态调整策略，实现慢性病患者精准化健康管理。该机制以高血压、糖尿病、慢阻肺等重点病种为核心，依据患者病情控制水平、并发症风险及依从性等指标实施三级管理。

一级管理聚焦低危患者，针对血压控制稳定、无并发症且依从性良好的群体，采取每3个月1次随访频率。随访内容以健康教育与生活方式干预为主，通过智能设备监测患者运动、饮食数据，动态评估干预效果。若初诊患者经3个月非药物治疗无效，则启动药物治疗并强化监测。

二级管理覆盖中危患者，包括血压波动较大或合并1—2个危险因素者。此类患者随访间隔缩短至2个月，除常规监测外，增加靶器官损害筛查项目，如高血压患者需定期评估心脑血管风险，糖尿病患者强化足背动脉搏动检查。平台通过智能评估模型实时更新风险等级，动态调整管理策略。

三级管理针对高危群体，对血压控制未达标、出现药物不良反应或新发并发症的患者实施月度随访。该层级建立紧急转诊通道，当患者出现收缩压≥180mmHg、意识改变等危急症状时，基层机构需在2周内完成转诊追踪。对于血糖波动剧烈或并发症不稳定的患者，系统自动触发强化管理流程，增加用药调整频次与自我管理技能培训。

该分级随访机制通过智能评估模型每年动态调整管理级别，结合年度健康体检数据与季度随访记录，确保分级精准性。数据显示，实施分级管理后重点人群规范管理率显著提升，有效降低急性心脑血管事件发生率。