公卫健康管理平台通过全周期数据整合与智能化技术应用，构建起覆盖高血压、糖尿病、慢阻肺等重点慢性病的精准化管理体系。该体系以电子健康档案为核心，实时采集患者诊疗记录、体检数据、用药信息及可穿戴设备监测的生理指标，形成动态更新的健康画像，为个性化干预提供数据支撑。

在疾病筛查环节，平台依托基层医疗机构开展常态化监测。针对35岁及以上常住居民，每年提供免费血压测量服务，对初次发现血压异常者进行复测以确诊高血压；对糖尿病高危人群，结合空腹血糖检测与12项危险因素评估实现早发现。慢阻肺患者管理方面，基层机构同步开展肺功能筛查，建立动态呼吸功能监测档案。

随访管理采用分级分类干预机制。根据患者血压、血糖控制水平及并发症风险，划分为低危、中危、高危三级，分别实施3个月、2个月、1个月周期随访。医生通过平台调取电子健康档案，动态评估指标变化，对控制不满意者两周内启动强化随访，出现危急值时立即启动转诊绿色通道，并在两周内跟踪转诊结果。

健康评估环节整合多维度数据，每年为患者提供包含体格检查、实验室检测、功能评估在内的全面体检，重点监测心脑血管、眼底、肾脏等并发症指标。体检结果实时更新至健康档案，结合大数据分析生成个性化健康报告，为调整治疗方案提供依据。通过构建“筛查-干预-随访-评估”闭环管理机制，平台使慢性病患者规范管理率显著提升，有效降低心脑血管事件等并发症发生率。