随着我国老龄化进程加速与慢性病发病率攀升，慢病随访系统已成为提升重点人群健康管理水平的核心工具。该系统以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等重点病种为管理对象，构建覆盖“监测-干预-康复”全周期的智能化服务网络。

系统通过物联网设备与家用医疗仪器实现生理指标实时采集，将血压、血糖、心率等数据同步至云端，结合AI算法识别异常波动。例如，高血压患者若连续多日血压超标，系统将自动推送预警信息至患者及家属手机，并建议调整用药或就医。针对糖尿病、冠心病等需长期用药的群体，系统通过用药记录模块追踪服药依从性，结合生理数据动态优化治疗方案。

在干预环节，系统为每位患者建立动态健康档案，整合体检数据、生活方式信息及物联网设备采集的指标，生成个性化随访计划。基层医疗机构通过视频问诊、短信提醒等功能，为行动不便者提供远程服务；针对脑卒中康复患者，系统结合智能床垫、睡眠监测仪等设备，评估康复效果并预警并发症风险。

目前，该系统已深度融入县域医共体与城市社区卫生服务中心，形成“基层首诊、双向转诊”的闭环管理。数据显示，应用系统后重点人群签约服务率显著提升，慢性病规范管理率大幅提高，急性发作转诊响应时间大幅缩短。未来，随着5G技术与可穿戴设备的普及，慢病随访系统将进一步突破地理限制，为偏远地区及老年群体提供更精准的健康守护。