随着我国老龄化进程加速，老年群体慢性病患病率持续攀升。慢病随访系统通过整合物联网、人工智能与大数据技术，构建起覆盖监测、预警、干预的全周期健康管理闭环，成为破解老年慢病管理难题的关键工具。

系统以可穿戴设备与家用医疗仪器为前端触点，实时采集血压、血糖、心率等生理指标，同步监测跌倒风险、环境温湿度等安全数据。边缘计算节点部署于社区医疗站，实现数据本地化预处理，降低云端传输压力。云端智能中枢基于多层感知神经网络模型，建立个性化健康基线，当检测到收缩压波动超15%或空腹血糖连续超标时，自动触发三级预警机制，同步推送信息至医生端、家属端及社区卫生站。

针对老年群体操作习惯，系统优化交互设计，采用九宫格界面、28px字体及语音导航功能，降低使用门槛。家属可通过移动端查看长辈健康趋势图，系统自动识别连续未测量血压等异常行为，推送语音提醒至子女手机。三甲医院专家团队依托管理平台开展远程会诊，系统智能匹配患者病史与专家专长，将平均会诊等待时间大幅缩短。

在社区场景中，家庭医生团队运用系统为签约老人建立动态健康档案，整合体检数据、生活方式信息及物联网设备采集的指标，自动生成个性化随访计划。针对高血压、糖尿病等重点病种，系统通过短信、APP推送用药提醒、复诊通知，并支持医患视频问诊。试点社区数据显示，系统应用后高血压控制达标率显著提升，糖尿病足筛查覆盖率大幅提高，紧急送医响应时间大幅缩短，构建起“设备-家庭-医生”三方联动的智慧医养新模式。