在“三高”防控需求激增的背景下，慢病随访系统通过整合物联网、人工智能与大数据技术，构建起覆盖筛查、监测、干预、康复的闭环管理体系，为基层医疗机构提供精准化、智能化管理工具。

系统以风险评估为起点，整合患者年龄、家族史、生活方式等数据，结合区域健康数据库，自动生成个性化筛查建议。针对高危人群，系统优先推荐血压、血糖、血脂等核心指标检测，并通过动态数据分析识别潜在风险。例如，若患者收缩压持续超标或血糖波动异常，系统将立即触发预警，同步推送至医生端与患者端，确保风险患者得到优先干预。

在监测环节，系统支持多参数同步采集，集成血压计、血糖仪、血脂检测设备等终端，单次检测即可完成血压、血糖、心率等多项指标采集。数据通过物联网技术实时上传至云端平台，生成可视化趋势图，帮助医生快速掌握患者健康状况变化。

干预阶段，系统根据风险等级制定分层管理策略。对高危患者启动双周强化随访，增加心电图、颈动脉超声等专项检测；对稳定期患者则制定年度筛查计划，重点监测基础指标。同时，系统结合患者生活习惯生成个性化健康方案，涵盖饮食管理、运动指导及用药提醒，并通过移动端推送健康知识，提升患者自我管理能力。

目前，该模式已在全国多地推广，应用系统的地区“三高”早期发现率显著提升，急诊就诊次数下降，构建起“基层筛查-云端分析-精准干预”的防控闭环，为慢性病防治提供技术支撑。