在慢性病防控形势日益严峻的背景下，慢病随访系统通过整合技术手段与流程优化，构建起覆盖筛查、监测、干预的全链条防控体系，成为提升早期发现率的核心工具。

系统以“首诊测血压”为筛查起点，在各级医疗机构全面推行35岁以上人群首诊血压检测，同步对疑似糖尿病症状患者开展血糖筛查，确保高危人群“应筛尽筛”。通过门诊登记簿动态追踪，系统自动标记未完成筛查的个体，并推送复诊提醒，减少漏诊风险。

数据整合分析是提升发现效率的关键。系统打通医疗机构、体检中心与公共卫生机构的数据壁垒，实时汇总血糖、血脂、肺功能等检测结果，结合电子健康档案与医保信息，构建多维风险评估模型。例如，系统可识别血压临界值人群，结合其年龄、家族史等数据，自动生成个性化筛查建议，推动高危人群优先接受进一步检查。

此外，系统强化基层随访能力，通过智能终端与物联网设备，实现血压、血糖等指标的远程监测。家庭医生团队根据系统预警，对异常数据患者启动“2周内随访”机制，提供面对面健康评估与干预指导。同时，系统支持健康驿站模式，居民可定期到社区站点完成免费检测，数据实时上传至云端平台，形成“筛查-监测-干预”闭环。

目前，应用该系统的地区高血压、糖尿病早期发现率显著提升，高危人群转诊效率大幅提高，为慢性病防控争取了宝贵时间窗口。