在基层医疗资源有限与慢病负担加重的双重挑战下，慢病随访系统通过技术融合与服务模式创新，成为强化基层随访能力的核心支撑。系统以数据互联互通为基石，打通县域医共体内各级医疗机构的信息壁垒，实现电子健康档案、诊疗记录、检验检查结果的实时共享。基层医生可快速调阅患者历史数据，结合动态监测指标制定个性化方案，避免重复检查与信息断层。

智能化工具的应用显著提升基层效率。系统内置风险评估模型，根据血压、血糖等指标自动划分患者风险等级，生成分层随访计划。低风险患者通过线上平台完成健康打卡，中高风险患者则触发上门随访或远程会诊提醒。移动端设备支持实时数据上传，村医携带便携式检测仪入户，结果同步至县域心电诊断中心，专家10分钟内反馈处置建议，实现“基层检查、上级诊断”的闭环管理。

服务模式创新强化医患联动。系统整合健康宣教资源，推送个性化科普内容，并开设线上问诊通道，患者可随时咨询用药、饮食等问题。针对行动不便群体，系统支持家庭医生团队预约上门，提供用药指导、康复训练等一站式服务。此外，系统引入积分激励机制，患者参与健康管理可兑换体检服务，提升依从性。

目前，该模式已在全国多地推广，基层医疗机构慢病规范管理率显著提升，患者血压血糖控制达标率提高，急诊就诊次数下降，构建起“防、筛、管、治”一体化的基层健康管理网络。