在健康中国战略推动下，慢病随访系统通过整合物联网、大数据与人工智能技术，构建起覆盖“预防-诊疗-康复-随访”的全周期健康管理网络，成为基层慢病防控的核心支撑。

系统以县域医共体为枢纽，打通旗县级医院与乡镇卫生院的医疗数据壁垒。患者在基层完成血压、血糖等基础检测后，数据通过加密通道实时上传至区域健康平台，专家团队依托远程会诊系统快速诊断并反馈诊疗建议，形成“基层检查、上级诊断”的闭环模式。这种架构使优质医疗资源下沉至社区，患者在家门口即可享受三甲医院同质化服务。

智能设备与信息平台的深度融合是网络运行的关键。患者佩戴的可穿戴设备自动采集生命体征数据，同步至云端健康档案。系统运用机器学习算法分析数据波动规律，对血压异常升高、血糖骤降等风险事件提前预警，并自动推送干预方案至患者及家庭医生端。例如，针对高血压患者，系统可动态调整用药提醒频率，结合饮食数据库生成个性化膳食建议。

管理网络还延伸至村卫生室层级。家庭医生团队携带移动随访包入户巡诊，通过便携式设备完成眼底筛查、肺功能检测等专项检查，数据即时上传至区域平台。系统根据风险等级自动划分患者管理类别，对红色高风险人群启动“双周随访+专家会诊”机制，对绿色低风险群体实施季度健康评估，实现资源精准投放。

目前，该模式已在全国多地推广，高血压、糖尿病患者控制率显著提升，基层首诊率提高，构建起“防、筛、管、治”一体化的健康管理生态。