在肥胖与慢性病关联性日益凸显的背景下，慢病随访系统通过构建“筛查-干预-追踪”全链条管理机制，为肥胖高危人群提供精准化健康服务。系统以社区卫生服务中心为枢纽，整合医疗机构、疾控部门与家庭医生团队资源，形成三级联动防控网络。

风险评估环节，系统采用多维度筛查标准，将BMI≥24、腰围超标、有肥胖家族史、每日静坐时间超6小时等12项指标纳入评估体系，通过机器学习算法动态生成风险等级。红色高风险人群需在7日内完成三甲医院专科会诊，橙色中高风险群体实施双周随访，黄色中低风险群体执行季度健康监测，蓝色低风险群体开展年度复查。

干预措施聚焦生活方式重塑。系统配备注册营养师与运动康复师团队，为患者定制个性化方案：膳食管理方面，根据代谢指标制定宏量营养素配比，每日热量摄入控制在1200-1800千卡区间；运动处方结合靶心率监控与体成分分析，要求每周进行150分钟中等强度有氧运动并辅以抗阻训练。心理干预引入正念减压疗法，通过心率变异性生物反馈训练改善自主神经调节功能。

技术赋能提升管理效能。系统部署智能穿戴设备实时采集血压、血糖、体脂率等数据，异常值触发自动预警并推送至家庭医生端。移动端应用程序集成健康教育课程库，涵盖46个慢性病防治微视频与82个图文科普模块。区块链健康档案库确保数据不可篡改且可追溯，为长期追踪提供支撑。

目前，该模式已显著提升肥胖相关慢病防控水平，高危人群向慢性病转化率下降，健康期望寿命提高，构建起可复制的基层健康管理范式。