在糖尿病防控形势日益严峻的背景下，慢病随访系统通过整合信息技术与医疗资源，构建起覆盖“筛查-干预-追踪”的全周期管理网络，成为提升糖尿病管理效能的核心工具。

系统以基层医疗机构为枢纽，依托家庭医生签约服务团队，对辖区居民开展糖尿病高危人群筛查。通过血压、血糖检测及生活方式评估，系统自动识别肥胖、家族史、高血压等高危因素人群，建立动态健康档案。针对新诊断患者，系统同步启动慢病管理流程，为其办理医保备案并制定个性化干预方案。

在随访管理中，系统采用分级分类策略。对血糖控制不达标或出现并发症的患者，系统触发强化随访机制，要求2周内完成复诊并调整治疗方案；对病情稳定者，则生成季度随访计划，通过门诊、电话或视频远程完成指标监测与用药指导。系统实时采集患者血糖、血压等数据，生成趋势分析图，当连续3日指标异常时自动预警，辅助医生及时干预。

为提升患者依从性，系统创新健康管理模式。通过移动端推送糖尿病知识科普、用药提醒及饮食运动建议，并建立患者微信群，定期开展线上健康讲座与答疑。部分地区引入积分激励机制，对规律复诊、指标达标的患者兑换体检服务或中医理疗项目，增强自我管理动力。

目前，该模式已显著提升糖尿病管理质量。数据显示，应用系统的地区患者血糖达标率提高，急诊就诊次数下降，并发症发生率降低，构建起“基层首诊、双向转诊、上下联动”的分级诊疗格局，为慢性病防控提供了可复制的实践范本。