随着分级诊疗与医防融合战略深化，慢病随访系统正成为基层医院提升服务效能的核心工具。该系统通过技术集成与流程再造，在基层医疗场景中实现三大突破。

系统打破数据孤岛，构建“基层-上级医院-区域平台”三级联动机制。基层医生可实时调阅患者电子病历、检验报告及历史随访记录，结合智能穿戴设备上传的血压、血糖等动态数据，形成360度健康视图。新疆生产建设兵团某医院引入系统后，基层医疗机构对慢病患者的有效管理率大幅提升，形成“基层首诊-双向转诊-康复回社区”的闭环。

AI算法与物联网设备深度融合，推动服务模式创新。系统自动分析患者健康指标波动，对连续多日血糖超标的糖尿病患者生成风险预警，同步推送至医患双方，触发基层医生调整用药或启动上级医院绿色通道。浙江舟山某社区卫生服务中心通过“流动随访车”模式，将服务半径扩展至偏远海岛，年完成居家随访超万人次，患者自我管理能力评分显著提升。

系统还强化医防协同效能。基层医务人员通过系统接受上级医院专家远程培训，疑难病例实时获得会诊支持。在敦煌市城市社区卫生服务中心，系统整合三大公卫平台，应用外呼功能推送随访提醒，减少人工疏漏；为高龄患者发放可穿戴监测设备，实现血压、血糖异常的实时干预，形成“西医治疗+中医调理+康复训练”的融合管理模式。

目前，该系统已覆盖全国多数省份基层医疗机构，重点人群签约服务率与慢性病规范管理率持续攀升，为构建“强基层、重预防”的医防融合体系提供坚实支撑。