为落实国家慢性病防控政策，慢病随访系统通过标准化流程与智能化技术，为慢性病患者建立覆盖全生命周期的动态健康档案。系统以患者为核心，从首次建档到长期随访形成闭环管理，确保健康信息实时更新、精准应用。

患者首次就诊时，系统自动抓取医院信息系统中的基础信息、既往病史、过敏史等数据，同步录入体检报告、用药记录等关键指标。针对高血压、糖尿病等重点病种，系统自动关联血压、血糖等动态监测数据，形成结构化健康档案。同时，系统支持患者通过移动端自助完善信息，提升建档效率。

在随访环节，系统根据患者病情分级、并发症风险及生活方式制定个性化随访计划。对血压未达标患者，系统建议2周内安排强化随访；对病情稳定者，则生成季度随访计划。随访过程中，医务人员利用便携设备完成现场检测，数据实时上传；对行动不便患者，通过电话或视频开展远程随访，系统自动记录沟通要点并更新档案内容。

系统内置医学知识库与风险评估模型，可对血压波动、血糖异常等数据进行趋势分析，自动生成健康风险预警。例如，连续三日血压超标时，系统立即触发警报并推送至医生端，辅助制定干预方案。此外，系统通过大数据挖掘识别区域疾病流行特征，为公共卫生决策提供数据支撑。

目前，该模式已在全国多地推广，数据显示，使用系统的地区患者血压达标率显著提升，急诊就诊次数下降，构建起“预防-治疗-康复”一体化的健康管理新生态。