在分级诊疗与医防融合政策推动下，慢病随访系统通过技术整合与流程再造，成为基层医疗机构提升防控效能的核心工具。该系统以患者健康数据为核心，构建起覆盖预防、筛查、诊疗、康复的全周期管理闭环。

系统通过智能算法实现患者动态分层管理。基于血压波动、血糖异常等关键指标，自动生成高危患者预警名单，将随访重点聚焦于病情不稳定或依从性差的患者。例如，对连续三日血压超标者，系统立即触发警报并推送至医生端，辅助制定干预方案，使高危患者检出率显著提升，因病情恶化导致的急诊就诊次数下降。

医防协同机制得到强化。系统打通基层医疗机构与上级医院数据壁垒，实现电子病历、检验报告等信息的实时共享。基层医生可调阅患者历史诊疗记录，上级医院专家也能远程指导基层随访，形成“基层首诊-双向转诊-康复回社区”的闭环。部分地区通过系统整合区域医疗资源，为患者提供预约体检、药品配送等一站式服务，优化资源配置效率。

服务模式创新方面，系统支持移动随访与智能设备联动。医护人员通过手机或平板电脑完成入户随访，数据实时上传；患者佩戴的智能手环、血压计等设备自动传输健康指标，医生可远程监测并调整治疗方案。此外，系统嵌入健康教育与行为干预模块，针对吸烟、缺乏运动等不良生活方式推送个性化指导，提升患者自我管理能力。

数据显示，应用系统的地区慢病患者规范管理率提升，医疗资源利用率优化，构建起“技术赋能+流程优化+服务升级”的防控新生态。