在分级诊疗与医防融合政策推动下，慢病随访系统通过“数据驱动+智能决策”双引擎，实现患者全周期动态分层管理。系统以患者健康数据为核心，整合电子病历、检验报告、可穿戴设备监测值等多源信息，构建个性化健康画像。通过机器学习算法对血压波动、血糖趋势、靶器官损害等指标进行综合分析，将患者自动划分为高、中、低风险三级。

针对不同层级实施差异化干预策略：低风险患者以自我管理为主，系统推送饮食运动建议、用药提醒及年度体检预约；中风险患者增加季度随访频次，结合家庭医生上门服务，强化并发症筛查与用药调整；高风险患者则启动月度强化管理，由多学科团队制定个性化方案，对血压≥180mmHg或血糖危急值等紧急情况，系统自动触发绿色转诊通道，同步通知家属与急救中心。

动态调整机制是该体系的核心优势。系统每季度基于最新监测数据重新评估风险等级，如糖尿病患者若连续3个月空腹血糖稳定在6.1mmol/L以下，则自动降级为中风险管理；若高血压患者出现新发蛋白尿，则升级为高风险并增加肾内科会诊。这种“能上能下”的弹性管理，确保医疗资源精准投向最需人群。

数据显示，应用该系统的地区慢病患者规范管理率显著提升，因病情恶化导致的急诊就诊次数下降，构建起“预防-治疗-康复”一体化防控网络。基层医生通过智能终端即可完成患者分层与随访计划制定，工作效率提升，患者满意度同步提高。