在基层医疗改革深入推进的背景下，家庭医生签约系统通过多维度创新机制，为慢性病患者构建起“应签尽签、应管尽管”的健康守护网。该系统以“六个拓展、三个延伸”为核心框架，推动服务能力与覆盖面双提升。

一、分层分类签约体系精准覆盖

系统依据疾病类型、年龄层次、健康需求等维度，将慢病患者细分为高血压、糖尿病、严重精神障碍等重点人群，制定差异化签约策略。以德州市为例，通过两年实践形成“政府主导、社会参与、资源整合”的协作机制，实现高血压、糖尿病患者签约率100%，老年人、残疾人等群体签约率均超92%，形成“全人群覆盖、重点人群强化”的服务格局。

二、全周期健康管理闭环构建

签约后，系统为每位患者建立动态健康档案，整合诊疗记录、用药情况、随访数据等信息。家庭医生团队根据档案制定个性化方案，涵盖饮食指导、运动干预、用药监测等环节。针对病情稳定患者，系统支持开具4至12周长处方，减少往返医院频次；对病情波动者，通过绿色转诊通道优先对接上级医院资源，确保诊疗连续性。

三、服务模式创新提升履约质量

系统突破传统签约周期限制，支持灵活签约模式，满足患者个性化需求。同时，通过“互联网+签约”技术，实现健康信息推送、在线问诊、报告查询等功能，使签约居民年均接受健康指导超12次。此外，系统还延伸服务触角，为失能老人提供上门随访，为贫困患者落实医保报销政策，切实减轻群众负担。