家庭医生签约系统通过构建分层分类签约服务体系，为慢病患者提供精准化健康管理，实现“应签尽签”目标。该系统以疾病类型、年龄层次、健康需求为维度，将服务对象细化为高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等慢性病专病群体，以及老年人、残疾人等重点人群，形成差异化服务策略。

针对慢性病患者，系统实施“筛查-建档-随访-转诊”全流程管理。基层医疗机构通过诊疗、体检、健康档案等途径识别患者，为其建立个性化健康档案并纳入动态监测。家庭医生团队根据《国家基本公共卫生服务规范》要求，对高血压、糖尿病患者每年至少提供4次面对面随访，记录血压、血糖等指标，评估危险分级并实施分类干预。病情不稳定者，系统自动触发转诊预警，家庭医生协助预约上级医院门诊，并在2周内主动随访转诊情况。

对老年人等特殊群体，系统推出“基础包+增值包”组合服务。基础包涵盖健康体检、跌倒风险评估、中医体质辨识等普惠项目，增值包则提供送药上门、居家护理、康复指导等个性化服务。例如，65岁以上高血压患者可同步享受老年人健康管理服务，包括免费流感疫苗接种、医保基金报销优惠等政策叠加。

系统还通过弹性签约周期提升服务可及性。首次签约周期为1年，续约可延长至2至3年，行动不便者由家庭医生主动提供上门签约。这种分层分类、精准施策的模式，使高血压、糖尿病等慢性病管理患者签约率显著提升，重点人群健康管理覆盖率持续扩大。