在基层医疗数字化转型浪潮中，慢病随访系统正成为村医上门服务的核心工具，通过智能化、信息化手段提升慢性病管理效能。该系统以患者健康数据为核心，构建覆盖“监测-分析-干预-反馈”的全流程闭环管理，助力村医实现精准化、个性化健康服务。

系统支持多参数实时采集功能，村医携带便携式设备上门时，可同步完成血压、血糖、血氧、心率等关键指标检测，数据通过无线传输技术即时上传至云端平台，避免人工录入误差，确保信息准确性。同时，系统内置智能预警模块，根据患者病史自动设定阈值，一旦检测数据异常，立即触发分级预警机制：轻度异常通过移动端推送健康建议，严重异常则直接通知村医及上级医疗机构，为急危重症患者争取抢救时间。

针对慢性病长期管理需求，系统提供个性化干预方案生成功能。基于患者年龄、用药史、并发症风险等数据，算法模型可模拟不同治疗路径效果，辅助村医调整用药剂量、制定运动饮食计划。例如，为高血压患者生成低盐膳食指南，为糖尿病患者规划餐后运动时长，并通过移动端定期推送执行提醒，提升患者依从性。

此外，系统强化医患协同机制，支持双向信息互通。村医可随时调阅患者历史就诊记录、检验报告及用药清单，结合当前健康数据动态评估病情；患者则能通过移动端查看健康档案、接收随访任务，并在线咨询用药疑问，形成“线上+线下”融合的服务模式。这一变革不仅减轻村医工作负担，更推动基层医疗从“被动治疗”向“主动健康管理”转型，为乡村振兴战略下的健康中国建设提供技术支撑。