在慢性病发病率持续攀升的背景下，慢病随访系统通过技术创新与功能整合，精准匹配了慢性病长期管理中的动态监测、个性化干预、医患协同等核心需求，成为基层医疗数字化转型的关键工具。

系统依托可穿戴设备与智能终端，实现血压、血糖、心率等关键指标的实时采集与云端上传，构建患者健康数据动态库。通过自定义预警阈值，系统可对异常数据触发分级响应机制：轻度异常自动推送健康建议，严重异常直接通知村医及上级医疗机构，形成“监测-预警-干预”的闭环管理。例如，糖尿病患者血糖波动时，系统同步调整饮食与运动指导方案，降低并发症风险。

针对慢性病病程长、方案需动态调整的特点，系统内置算法模型，结合患者年龄、肝肾功能、合并用药等参数，模拟不同治疗路径效果，为村医提供药物剂量调整、并发症预防等决策支持。同时，系统支持多轮次服药提醒、依从性报告生成等功能，解决患者漏服、重复用药等问题，提升治疗规范性。

此外，系统打破医患沟通壁垒，通过移动端推送科普文章、在线问诊、随访任务提醒等功能，增强患者自我管理能力。村医可随时调阅患者历史数据，结合当前健康状况优化管理策略，实现“一人一策”的精准照护。

数据显示，引入慢病随访系统的地区，患者血压、血糖控制达标率显著提升，再入院率下降，凸显其在优化医疗资源配置、提升基层服务效能中的核心价值。