国家公共卫生健康管理平台针对慢性病高危人群建立了一套覆盖识别、评估、干预、随访及转归的全周期管理体系，通过信息化手段与分级管理机制实现精准健康管理。

在识别环节，平台依托电子健康档案系统，自动抓取35岁及以上居民的诊疗记录、体检数据及生活方式信息，依据血压高值、超重肥胖、家族史、高盐饮食等五项核心标准判定高危人群。系统通过消息推送通知基层管理人员确认信息，实现高危人群动态登记。

评估体系采用量化风险分级机制，结合临床检查与实验室检测结果，将高危人群划分为低、中、高三级风险。针对不同风险等级制定个性化干预方案，低危人群每半年接受一次血压监测与健康指导，中高危人群则增加生活方式干预强度，包括膳食调整、运动处方及戒烟限酒等行为干预。

随访管理实施差异化频次，低危人群每年至少一次面对面随访，中高危人群每季度随访一次。随访内容涵盖血压血糖监测、并发症筛查、用药依从性评估及健康教育效果追踪。平台通过手机APP、微信公众号等数字化工具实现随访数据实时录入，自动生成健康指导建议。

转归机制强调动态调整管理策略，若高危人群经干预后风险因素消除，可转为常规健康管理；若出现血糖异常等指标超标，则立即转诊至上级医疗机构确诊，确诊后纳入慢性病患者管理系统。整个管理流程通过健康档案系统实现信息共享，确保各级医疗机构协同服务。