在慢性病防控体系中，慢病随访系统以高血压人群为核心服务对象，通过整合医疗资源、创新技术手段与优化服务流程，构建起覆盖“筛查-干预-追踪”的全周期管理闭环。

系统依托基层医疗机构建立高血压筛查网络，通过门诊首诊测血压、社区健康体检、专项慢病筛查等渠道扩大检出范围，确保高危人群早发现、早建档。对确诊患者，系统自动生成个性化健康档案，涵盖血压动态、用药记录、生活方式及并发症风险评估等关键信息，为精准干预提供数据支撑。

分级管理是系统核心策略。根据血压控制水平、合并症情况及危险因素数量，患者被划分为低危、中危、高危三个层级，分别实施3个月、2个月、1个月一次的随访频率。随访内容聚焦血压监测、用药依从性、生活方式调整及并发症筛查，医生通过动态评估及时调整治疗方案，确保血压长期达标。

技术赋能显著提升管理效能。系统支持智能血压计、可穿戴设备等终端数据自动上传，实时监测血压波动趋势；通过机器学习算法分析患者行为模式，推送个性化健康建议，如低盐饮食指导、运动计划优化等。同时，系统具备预警功能，当血压连续异常或出现急性并发症征兆时，自动触发医生干预指令，缩短急救响应时间。

目前，该模式已显著提升高血压控制率，患者规范管理率持续提高，心脑血管事件发生率下降，构建起“基层首诊、双向转诊、上下联动”的分级诊疗格局，为慢性病防控提供了可复制的实践范本。