为落实国家基本公共卫生服务要求，我国基层医疗机构通过慢病随访系统构建起覆盖高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等重点病种的规范化管理体系，推动慢性病防控从“被动治疗”向“主动预防”转型。

系统以“早发现、早干预、早管理”为核心，严格遵循每年至少4次面对面随访、1次全面健康体检的服务规范。通过整合居民健康档案、电子病历与随访数据，实现动态监测血压、血糖、肺功能等关键指标，并结合患者症状、用药情况及并发症风险进行分类干预。对血压控制不达标或出现药物不良反应的患者，系统自动生成个性化指导方案，2周内跟进转诊情况；对高危人群则通过智能筛查模型标记，优先安排专项体检与健康宣教。

在服务模式上，系统突破传统单线管理，推动公共卫生与临床医疗深度融合。家庭医生团队借助移动随访终端，在社区、楼院或患者家中完成数据采集与健康评估，同步更新电子档案；对行动不便者，通过可穿戴设备远程传输血压、血糖数据，实现实时预警与动态干预。此外，系统嵌入中医“治未病”理念，提供体质辨识、节气养生指导及八段锦等传统运动建议，强化非药物干预效果。

数据显示，全国基层医疗机构通过慢病随访系统已为超2亿慢性病患者建立健康档案，高血压、糖尿病规范管理率显著提升，急性并发症发生率明显下降。随着系统与智慧公卫平台的深度整合，多学科协作、医防融合的服务网络正加速形成，为构建全周期健康管理体系提供有力支撑。